KOP DESA


SURAT KETERANGAN DOSILI
Nomor :  474.2 // 429.101.19.04 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Temuguruh Kecamatan Sempu, Kabupaten Banyuwangi., Menerangkan dengan sebenarnya bahwa seorang :
		
N  a  m  a	:SRI WULANDARI
Tempat Tgl.Lahir	:  Banyuwangi,  22 – 05 – 1965 
Jenis Kelamin	:  Wanita
Agama	:  Islam.
Status Perkawinan	:  Kawin
Pekerjaan	:  Tidak Bekerja
Nomor  NIK	: --
Tempat Tinggal  	:  RT. 01  RW.03 Dusun  Krajan Wetan
	Desa Temuguruh Kecamatan Sempu
   Kabupaten Banyuwangi.
	
Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Temuguruh Kecamatan Sempu dan bertempat tinggal tetap / berdomisili di alamat tersebut diatas

	Surat keterangan ini diberikan untuk pengambilan bantuan dana PSKS

		Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan kepada yang berkepentingan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


Temuguruh,30 April 2015

KEPALA DESA TEMUGURUH




ASMUNI, SP