KOP DESA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.2//429.101.19.04/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Temuguruh Kecamatan Sempu, Kabupaten Banyuwangi., Menerangkan dengan sebenarnya bahwa seorang :
N a m a :FATIHATUR ROHMAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl.Lahir : Banyuwangi, 23Juli 1997
Agama : Islam.
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : --
Nomor NIK : --
Tempat Tinggal : Dusun Krajan Wetan RT. 002 RW.007
Desa Temuguruh Kecamatan Sempu
Kabupaten Banyuwangi.
Bahwa yang bersangkutan benar-benar Penduduk kami Desa Temuguruh Kecamatan Sempu dan bertempat tinggal tetap / berdomisili di alamat tersebut diatas.
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan persyaratan pengajuan Cerai di Pengadilan Agama Banyuwangi.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan kepada yang berkepentingan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Temuguruh,06Desember 2012.
KEPALA DESA TEMUGURUH
H. SUNHAJI
