SURAT KETERANGAN DOSILI

SUBMITTED BY: zhafirah

DATE: Nov. 12, 2015, 1:44 p.m.

FORMAT: Text only

SIZE: 984 Bytes

Raw Download

HITS: 1499

Report
  1. KOP DESA
  4. SURAT KETERANGAN DOSILI
  5. Nomor : 474.2 // 429.101.19.04 / 2015
  7. Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Temuguruh Kecamatan Sempu, Kabupaten Banyuwangi., Menerangkan dengan sebenarnya bahwa seorang :
  9. N a m a :SRI WULANDARI
  10. Tempat Tgl.Lahir : Banyuwangi, 22 – 05 – 1965
  11. Jenis Kelamin : Wanita
  12. Agama : Islam.
  13. Status Perkawinan : Kawin
  14. Pekerjaan : Tidak Bekerja
  15. Nomor NIK : --
  16. Tempat Tinggal : RT. 01 RW.03 Dusun Krajan Wetan
  17. Desa Temuguruh Kecamatan Sempu
  18. Kabupaten Banyuwangi.
  20. Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Temuguruh Kecamatan Sempu dan bertempat tinggal tetap / berdomisili di alamat tersebut diatas
  22. Surat keterangan ini diberikan untuk pengambilan bantuan dana PSKS
  24. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan kepada yang berkepentingan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
  27. Temuguruh,30 April 2015
  29. KEPALA DESA TEMUGURUH
  34. ASMUNI, SP
comments powered by Disqus